| Il
sottoscritto Prof./Dr. |
|
| Qualifica: |
|
| Reparto: |
|
| chiede
di inserire nel Prontuario il Principio Attivo: |
|
| con
le seguenti confezioni: |
|
| Per
le seguenti indicazioni: |
|
| Per
le seguenti motivazioni: |
|
| Indica,
se presenti, le alternative già in Prontuario: |
|
| Indica
i vantaggi clinici ed economici del farmaco rispetto alle
alternative in Prontuario |
|
Indica
se il nuovo farmaco andrebbe
a:
|
£ sostituire
£ affiancarsi rispetto
alle alternative esistenti
|
| Indica
il dosaggio |
£ giornaliero
£ per ciclo di
trattamento
£ per singolo trattamento
|
| Il
farmaco verrà somministrato in regime di: |
£ ricovero ordinario
£ day - hospital
£ ambulatoriale
|
| Indica
il numero presunto di pazienti / anno che usufruiranno del
trattamento: |
|
| Indica
se è già stato preventivamente autorizzato l'acquisto dalla
Farmacia dell'Ospedale |
£
SI
£
NO |
| Il Richiedente |
|
| Il Responsabile dell’Unità Operativa |
|
| Il Responsabile del Dipartimento |
|
|
Documentazione da allegare alla domanda in triplice
copia:
-
Scheda tecnica del prodotto
-
Sintesi
della letteratura disponibile (max 5
referenze bibliografiche),
segnalando eventuali
articoli di farmacoeconomia
|
|